Datos del Solicitante Nombre(s) * Apellidos * Fecha de Nacimiento * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Año Edad * - Seleccionar - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Domicilio * Municipio * Estado * C.P. * Teléfono Fijo * Celular * Correo Electrónico * Información Académica-Profesional ¿Estudia Actualmente? * - Seleccionar -SiNo Estudios Concluidos * - Seleccionar -LicenciaturaMaestríaDoctoradoOtro... Estudios Concluidos Otro... Institución de Procedencia * Programa de Licenciatura y en su caso Posgrado * Cédula Profesional DGP * Información Laboral ¿Trabaja Actualmente? * - Seleccionar -SiNo Nombre de la empresa/institución donde labora * Puesto o cargo en la empresa/institución * Teléfono Fijo * Extensión Celular * En Caso de Emergencias Nombre del Contacto * Parentesco * Domicilio * Municipio * Estado * C.P. * Teléfono Fijo * Celular * Correo Electrónico * Opcional Enfermedades - Ninguno -SiNo Especifique Medicamento Alergias - Ninguno -SiNo Especifique Medicamento Seguro Médico - Ninguno -SiNo Especifique datos de asegurado (IMSS / ISSSTE / Seguro Popular / seguro privado, etc): Tipo de Sangre Documentos a Entregar - Adjuntar(Opcional) o Entregar en Físico Título de licenciatura expedido por institución facultada por la Dirección General de Profesiones del Estado de Jalisco Doc_titulo Subir al servidor Título de Licenciatura Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf doc docx. Carta de Exposición de motivos (formato libre) Doc_carta Subir al servidor Carta de Exposición Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf doc docx. Cédula profesional expedida por la Dirección Profesiones de Estado de Jalisco Doc_cedula Subir al servidor Cédula Profesional Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf doc docx. Pago de cuota de recuperación, especificar: Doc_pago Especifique Subir al servidor Pago de Cuota Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf doc docx. Otro... Subir al servidor Otro Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf doc docx. ¿CÓMO SE ENTERÓ DEL DIPLOMADO? * AVISO DE PRIVACIDAD La Universidad de Guadalajara (en adelante UdeG), con domicilio en Avenida Juárez 976, colonia Centro, código postal 44100, en Guadalajara, Jalisco, hace de su conocimiento que se considerará como información confidencial aquella que se encuentre contemplada en los artículos 3, fracciones IX y X de la LPDPPSOEJM; 21 de la LTAIPEJM; Lineamientos Cuadragésimo Octavo y Cuadragésimo Noveno de los Lineamientos de Clasificación; Lineamientos Décimo Sexto, Décimo Séptimo y Quincuagésimo Octavo de los Lineamientos de Protección, así como aquellos datos de una persona física identificada o identificable y la inherente a las personas jurídicas, los cuales podrán ser sometidos a tratamiento y serán única y exclusivamente utilizados para los fines que fueron proporcionados, de acuerdo con las finalidades y atribuciones establecidas en los artículos 1, 5 y 6 de la Ley Orgánica, así como 2 y 3 del Estatuto General, ambas legislaciones de la UdeG, de igual forma, para la prestación de los servicios que la misma ofrece conforme a las facultades y prerrogativas de la entidad universitaria correspondiente y estarán a resguardo y protección de la misma. Usted puede consultar nuestro Aviso de Privacidad integral en la siguiente página web: Transparencia UDG Aceptación * Acepto que mis datos sean utilizados para fines de registro PROTESTA DE DECIR VERDAD Declaro que los datos e información contenida en este documento son verdaderos y autorizo su verificación y uso en el momento que se requiera. Igualmente autorizo el uso de los datos que se desprenden de la presente solicitud a efecto de destinarse a los fines académicos y administrativos del Centro Universitario de los Altos en el desarrollo del Diplomado en Justicia Alternativa y por lo que respecta a los datos del apartado “OPCIONAL”, autorizo el uso de los mismos para efectos exclusivamente para la atención a mi estado de salud. Aceptación * Declaro que los datos e información contenida en este documento son verdaderos Enviar